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valvula ileocecal incompetente (informacion)

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valvula ileocecal incompetente (informacion)

Mensaje por EVENID el Mar Sep 11, 2012 7:33 pm

valvula ileocecal incompetente (informacion)
La válvula ileocecal se comporta como un esfínter tanto desde el punto de vista anatómico como funcional. La distensión del íleon terminal (última parte del intestino delgado) provoca la relajación de la válvula ileocecal y favorece el movimiento del quimo hacia el colon. Sirve para regular la llegada del contenido ileal al colon proximal y minimiza el reflujo del contenido cecal al íleon.

Se encuentra situada en la fosa iliaca derecha (en la zona que se opera en el caso de tener apendicitis), a mitad de camino entre la cresta iliaca anterior y el ombligo.

Cuando está alterada produce muchos gases, estreñimiento, diarrea, apendicitis, dolor de la columna lumbar, nauseas, alergias en la piel y digestivas.

Tiene la función de abrirse y cerrarse permitiendo el paso del alimento desde el intestino delgado al grueso, en el caso de estar alterada puede suceder que este siempre abierta o que este siempre cerrada.

Si tenemos dolor en esa zona o alguno de los síntomas antes citados vamos a dar todos los días un masaje en esa zona, concretamente conde se hunde el vientre, justo al lado del hueso de la cadera derecha, el masaje será profundo y haciendo círculos, esto va a activar los músculos intestinales, que forman el esfínter de la válvula, haciendo que mejore su funcionamiento.

Si se hiciese esto con frecuencia desaparecerían los estreñimientos y un porcentaje muy elevado de las apendicitis.

las pruevas se hacen con un enema opaco.

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Incontinecia de gases "Un gran problema"

Mensaje por EVENID el Mar Sep 11, 2012 8:26 pm

La incontinencia fecal es un desorden relativamente prevalente, multifactorial y multifacético con consecuencias psicológicas significantes. El manejo clínico, diagnostico y terapéutico debe focalizarse en la causa de la misma, la magnitud de los síntomas y el impacto en la calidad de vida. En algunos casos el tratamiento medico es suficiente para producir una mejoría importante en los pacientes, mientras que en otros es necesario el tratamiento quirúrgico.

DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA

El término se refiere al pasaje involuntario de materia fecal que ocurre en forma recurrente durante más de un mes en individuos mayores de 4 años. Puede dividirse en incontinencia mayor cuando se produce la excreción involuntaria de materia fecal, y en incontinencia menor cuando hay escape de gases o manchas inadvertidas de la ropa interior.

La prevalencia varía entre 2,2-15% de la población general en los EEUU dependiendo de la definición que se utilice para definir esta entidad, la metodología aplicada para reclutar a los pacientes y la edad y sexo de los mismos. Sin embargo, no hay dudas que la prevalencia es mayor en el sexo femenino y aumenta considerablemente con la edad. En un análisis multivariable, los factores de riesgo independiente identificados para incontinencia fueron el sexo femenino, la edad, el estado de salud en general y la presencia o no de limitaciones físicas.

Tiene efectos devastadores en la calidad de vida pudiendo llevar al aislamiento social. En diversos estudios, se ha demostrado que más de la mitad de los pacientes con incontinencia refieren alteraciones en su calidad de vida, y 1/3 de los mismos restringen sus actividades cotidianas habituales.

CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS

La continencia depende de varios factores incluyendo el estado mental, el volumen y consistencia de la materia fecal, el tiempo de transito colónico, la distensibilidad rectal, la función esfinteriana, la sensibilidad anorectal y los reflejos anorectales. La barrera anatómica que ayuda a mantener la continencia está formada por el recto, el esfínter anal interno, el esfínter anal externo y los músculos puborectal y elevador del ano.

El recto puede recibir hasta 300 ml sin incremento significativo de su presión intraluminal, mientras que una vez que se supera este limite la presión aumenta produciendo la sensación de urgencia defecatoria.

El esfínter anal interno (EAI) es una extensión de la musculatura circular del colon que se encuentra tonicamente contraído y es el responsable de aproximadamente el 70% del tono anal de reposo; la estimulación simpática tónica colabora en mantener el tono de este esfínter. El EAI se relaja en forma transitoria durante la distensión rectal, reflejo conocido como reflejo recto-anal inhibitorio.

El esfínter anal externo (EAE) y los músculos puborectal y elevador del ano están compuestos por músculo estriado y representan el componente voluntario de la continencia fecal responsable del 30% restante del tono anal de reposo.

El proceso que lleva a una defecación normal es complejo y comprende una secuencia de eventos que se inician con la entrada de materia fecal al recto. La distensión rectal progresiva lleva a la relajación refleja del EAI, y la urgencia por defecar aumenta a medida que la materia fecal continua ingresando al recto desde el colon sigmoides. Cuando se decide la evacuación, se rectifica voluntariamente el ángulo anorrectal, mediante la relajación del músculo puborectal (lo cual es facilitado al sentarse o inclinarse hacia adelante) y la presión intraabdominal aumenta debido al esfuerzo. Esto resulta en el descenso del piso de la pelvis, contracción del recto e inhibición voluntaria del EAI con la consiguiente expulsión del contenido rectal.

FISIOPATOLOGIA

Los trastornos en la continencia pueden deberse a disfunción esfinteriana, distensión rectal inadecuada, disminución de la sensibilidad rectal o a combinación de las mismas.

Los trastornos en la función esfinteriana suele ser el resultado de partos vaginales dificultosos, cirugía de la zona anorectal, desordenes neurológicos como diabetes o daño de los cordones posteriores de la medula espinal y enfermedades infiltrativas.

La distensión rectal inadecuada produce un aumento en la frecuencia y urgencia de los movimientos intestinales debido a que la capacidad de almacenamiento del recto se encuentra disminuida. Los desordenes que suelen asociarse a esta entidad son la proctitis actínica o ulcerosa, y cualquier otra causa de inflamación rectal que altera la compliance.

Las condiciones asociadas con disminución de la sensibilidad rectal comprenden la diabetes mellitus, esclerosis múltiple, demencia, mielomeningocele y trastornos de la médula espinal.

En los ancianos, la impactación fecal es una causa frecuente de incontinencia al producir inhibición constante del tono del EAI permitiendo el pasaje de materia fecal líquida a través del bolo fecal (escurrimiento).

ETIOLOGIA

En la tabla 1 se enumeran las patologías responsables de la incontinencia fecal.

TABLA 1: CAUSAS DE INCONTINENCIA FECAL
DEBILIDAD ESFINTER ANAL: trauma obstétrico, procedimientos quirúrgicos (hemorroidectomia, fistulotomia, esfinterotomia), esclerodermia.
NEUROPATIA: diabetes mellitus, desordenes neurológicos, trauma obstétrico.
ANORMALIDADES ANATOMICAS: fístula, prolapso rectal, síndrome del perine descendente.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis por radiación.
ENFERMEDADES DEL SNC: demencia, accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple, lesiones en la medula espinal.
DIARREA: síndrome de intestino irritable, diarrea postcolecistectomia.



Las rupturas del esfínter anal clínicamente significativas ocurren en aproximadamente 3,5% de los partos vaginales. Sin embargo, la ecografía endoanal identifica defectos esfinterianos hasta en un 35% de las mujeres luego del primer parto. Los mismos se asocian con disminución del tono de reposo y de la contracción. A pesar de esto, la incidencia de incontinencia fecal postparto es mucho menor que la frecuencia de anomalías reportadas, encontrándose en el orden del 5 a 10% de los partos vaginales.

Los procedimientos quirúrgicos son una causa importante de incontinencia, principalmente la esfinterotomia lateral interna y la fistulotomia. Los datos publicados reportan que la incontinencia postoperatoria ocurre en hasta un 45% de los pacientes a quienes se les realizo esfinterotomia y hasta un 52% de los pacientes a quienes se les realizo fistulotomia.

En los pacientes con neuropatía diabética, los trastornos en la función anorectal ocurren en forma directamente proporcional con el tiempo de evolución de la enfermedad.


EVALUACION CLINICA

La evaluación clínica es la piedra angular para arribar a un diagnostico adecuado de la causa de incontinencia fecal. Para determinar la severidad se han diseñado varias escalas de incontinencia, todas las cuales cuantifican la consistencia y la frecuencia de la perdida fecal, y algunas incorporan el numero de paños utilizados, la urgencia defecatoria y el impacto de la incontinencia en la calidad de vida.

En este ultimo aspecto se debe concentrar especial atención, ya que si bien en muchos casos el paciente y el médico coinciden respecto a la severidad de la incontinencia otras veces no ocurre lo mismo, y esto suele ser debido a que los médicos no prestan la debida atención a las limitaciones que produce esta patología en las actividades diarias.

Para obtener una adecuada evaluación clínica de la incontinencia no debe dejar de valorarse las siguientes cuestiones:

Dilucidar si el paciente presenta verdadera incontinencia.

Forma de Comienzo, Historia Natural y Factores de Riesgo: la relación entre el comienzo o empeoramiento de los síntomas con algún hecho o factor de riesgo puede sugerir etiología.

Hábito intestinal/Características de la materia fecal: los trastornos en el hábito intestinal son críticos en la patogenia, y el manejo debe ser orientado al trastorno intestinal específico. La incontinencia a sólidos sugiere mayor debilidad esfinteriana.

Grado de alarma antes de la incontinencia: habitualmente la incontinencia con urgencia se asocia a mayor debilidad del EAE, mientras que la incontinencia pasiva (inadvertida) con mayor afectación del EAI y puede reflejar una disminución de la sensibilidad rectoanal.

Variación Diaria: la incontinencia nocturna es mas frecuente en pacientes con diabetes o esclerodermia.

Impacto en la calida de vida: como fue explicado anteriormente, este punto es crítico para valorar la severidad de la incontinencia.

Presencia de incontinencia urinaria: en algunas ocasiones suele asociarse y una misma terapéutica puede ayudar en las dos entidades.

Evaluar posibles causas de incontinencia: la historia obstétrica en las mujeres debe ser cuidadosamente evaluada, prestando especial atención al antecedente de episiotomia, parto prolongado y necesidad de utilizar forceps. Algunas medicaciones como los laxantes pueden causar o exacerbar los síntomas de incontinencia.

Examen Físico: un examen físico completo con especial énfasis en la zona anorectal debe realizarse en todos los pacientes con incontinencia. El tacto rectal es útil para valorar el tono del EAE, el músculo puborectal y la sensibilidad rectal.
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

La selección de los estudios diagnósticos a realizarse debe enfocarse valorando la edad del paciente, la probable etiología, la severidad de los síntomas y la respuesta al tratamiento médico empírico. En la tabla 2 se enumeran los estudios diagnósticos disponibles para evaluar la función anorectal.

TABLA 2: PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
EAI/COMPLEJO ELEVADOR DEL ANO: Manometria anorectal
Ecografía endoanal . Videodefecografia
Tiempo de latencia del nervio pudendo.
ACOMODACION RECTAL: Compliance rectal
SENSIBILIDAD RECTAL: Percepción rectal a la distensión con balón
SENSIBILIDAD ANAL: Electrosensibilidad mucosa .Percepción térmica



ENDOSCOPIA: el estudio endoscópico mediante rectosigmoideoscopia debe ser considerado en la gran mayoría de los pacientes, especialmente en aquellos con diarrea o constipación. La necesidad de videocolonoscopia debe ser evaluada en cada caso en particular.

MANOMETRIA ANORECTAL: este estudio puede estimar variables tales como la presión de reposo, la amplitud y duración del esfuerzo defecatorio, el reflejo recto-anal inhibitorio, el umbral de la sensibilidad rectal, la distensibilidad rectal y las presiones durante la defecación. Debido a que los valores normales son notablemente influidos por la técnica utilizada, la edad y el sexo del paciente, los mismos son específicos de cada centro en particular.

ECOGRAFIA ENDOANAL: este procedimiento permite identificar el adelgazamiento y los defectos del EAI cuando los mismos están presentes. En cambio, la interpretación de imagines del EAE es mas subjetiva y operador-dependiente con el consiguiente desacuerdo interobservador.

VIDEODEFECOGRAFIA: tanto la anatomia de la región anorectal como los movimientos del piso de la pelvis pueden ser registrados con el paciente en reposo, al toser, con el esfuerzo defecatorio y la defecación propiamente dicha mediante una videodefecografia. Este procedimiento también permite observar la unión y el ángulo anorectal. Antes del advenimiento de la RMN dinámica, la videodefecografia era el único método útil para identificar el descenso anormal del piso de la pelvis, la intususepcion, los rectoceles o enteroceles y los trastornos en la motilidad del músculo puborectal. Es un instrumento que aporta valiosa información en los pacientes con incontinencia tanto para el diagnóstico inicial como para decidir la estrategia terapéutica a seguir.

RESONANCIA MAGNETICA FUNCIONAL: este procedimiento permite visualizar la anatomía esfinterina y la movilidad del piso de la pelvis en tiempo real sin exposición a radiación. A diferencia de la ecografía endoanal es un método útil para evaluar el EAE. Estudio preliminares sugieren una alta sensibilidad para identificar el descenso anormal del piso de la pelvis, los trastornos en la motilidad del puborectal y el prolapso de los órganos pelvianos. Como cualquier método diagnóstico por imágenes de reciente aparición, deben realizarse comparaciones con personas normales de acuerdo a la edad y sexo para determinar el verdadero rol de este procedimiento como herramienta diagnóstica en la práctica clínica.

TIEMPO DE LATENCIA DEL NERVIO PUDENDO: el retraso en el tiempo de latencia del nervio pudendo es utilizado como un marcador indirecto de daño del nervio pudendo, y para cuantificar que porcentaje de la debilidad esfinteriana es atribuible al mismo o a defectos esfinterianos intrínsecos. En teoría, un retraso en el tiempo de latencia es indicador de neuropatía, y los primeros estudios reportaban diferencias en la evolución postoperatoria en pacientes con y sin neuropatía. Sin embargo, en la actualidad la utilidad de este método es cuestionada ya la información que brinda es insuficiente, la reproducibilidad del mismo no se conoce y tanto su sensibilidad como su especificidad son bajas. En contraste con los estudios preliminares, actualmente no se considera que el estudio sea un predictor útil de la evolución postoperatoria.


ELECTROMIOGRAFIA DEL ESFINTER EXTERNO: método útil para evaluar denervación y puede identificar y diferenciar el daño neuropático del miopático.

Otros procedimientos que serán de gran utilidad para arribar a un diagnóstico preciso de la causa de incontinencia y aún no están disponibles en la practica clínica son el estudio de la sensibilidad anal y de la compliance rectal.

De acuerdo a lo expuesto anteriormente, podría resumirse que los estudios endoscópicos son necesarios en los pacientes con incontinencia para descartar patología de la mucosa colónica. La elección del método apropiado debe aplicarse a cada paciente en particular de acuerdo a su edad y enfermedades concomitantes. Tanto la manometría anorectal como la ecografía endoanal son necesarios para documentar la severidad de la debilidad esfinteriana y para identificar las anormalidades en la morfología del piso. La videodefecografia es útil para documentar descenso anormal del piso de la pelvis y el prolapso de órganos pelvianos. La resonancia magnetica es particularmente útil para identificar la atrofia del EAE y el prolapso.


TRATAMIENTO

El manejo de los pacientes con incontinencia debe centrarse en disminuir el numero de episodios y en tratar la causa que lo produce.

MODIFICACION DEL HABITO INTESTINAL: en un número importante de los casos la regularización del hábito intestinal es suficiente para producir una considerable mejoría. En los pacientes con diarrea la administración de loperamida (2-4 mg antes de las comidas) no solo disminuye la misma, sino que también aumenta levemente el tono del EAI. Los pacientes suelen utilizarla antes de las comidas y cuando deben asistir a eventos sociales, lo que les otorga una mayor seguridad para participar de los mismos con la consiguiente mejoría de la calidad de vida. En los pacientes con constipación deben utilizarse todas las opciones terapéuticas disponibles para intentar regular al máximo el hábito intestinal.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: si bien la fenilefrina aplicada tópicamente aumenta la presión de reposo en los pacientes, aún no ha sido demostrado que mejore los scores de incontinencia cuando se la compara con placebo.

BIOFEEDBACK: técnica de reeducación de la fisiología que esta alterada. Se realiza a través de la colocación de un balón rectal pidiéndole al paciente que contraiga el esfínter cuando perciben la distensión del balón; la percepción es reforzada por estímulos visuales y el procedimiento es repetido con volúmenes progresivamente menores. Diversos estudios no controlados sugieren que mediante esta técnica se obtiene mejoría hasta en un 70% de los pacientes. Un estudio aleatorizado realizado recientemente con 171 pacientes, reporto mejoría en un 75% y curación en un 5% de los mismos. La mejoría fue sostenida a un año del tratamiento, y este estudio resalta la importancia de que los pacientes comprendan la patología que presentan, el objetivo que persigue el tratamiento y la necesidad de una buena relación medico-paciente.

TRATAMIENTO QUIRUGICO: la continencia mejora hasta en un 85% de los pacientes con defecto esfinterianos luego de la realización de una esfinteroplastia anterior. Sin embargo, esta mejoría se deteriora en forma progresiva y aproximadamente un 50% de los pacientes permanecen continente luego de 5 años del procedimiento quirúrgico. Otra opción terapéutica es el implante de un esfínter anal artificial aunque esta técnica aún requiere desarrollo para disminuir la tasa de efectos adversos. La ultima opción terapéutica para los pacientes con incontinencia severa es la realización de una colostomia, aunque el impacto de la misma en la calidad de vida en los pacientes con incontinencia aún no ha sido evaluado.

OTRAS OPCIONES: la estimulación del nervio sacro a través de un dispositivo implantable se encuentra aprobada en los EEUU para los pacientes con incontinencia urinaria. En la actualidad se están realizando estudios para evaluar su eficacia y seguridad en los pacientes con incontinencia fecal.

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