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Hepatitis B

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Hepatitis B

Mensaje por EVENID el Lun Jun 06, 2011 8:17 pm

Hepatitis B



by Dr. Alejandro Soza

in Hepatitis virales








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Fotografía electrónica de partículas virales
del virus B (fotografía reproducida con autorización del CDC, Centers
for Disease Control).


La hepatitis B es una enfermedad hepática causada por el virus de la
hepatitis B (HBV). El virus de la hepatitis B fue el primer virus de
hepatitis que se identificó. Es una enfermedad que afecta a 300 millones
de personas en el mundo y se estima que es responsable de entre 250.000
y 500.000 muertes al año. La prevalencia de la infección por el virus
de la hepatitis B varía en forma importante en diferentes partes del
mundo. Las tasas más altas de infección se encuentran en el sudeste
asiático, China y el sur de Africa.
La mayoría de las personas que adquieren el virus de la hepatitis B
se recupera sin consecuencias. Esta forma de infección, que dura menos
de 6 meses, se conoce como hepatitis B aguda. Por el contrario, cuando
la infección perdura por más de 6 meses, se conoce como hepatitis B
crónica. Aproximadamente el 5% de los adultos que adquieren la infección
desarrollan la forma crónica. La probabilidad de desarrollar una
hepatitis B crónica depende de la edad y del estado inmunitario
(defensas) del sujeto, siendo mayor cuando se adquiere en la infancia
que cuando se adquiere siendo adulto.
Las manifestaciones clínicas de la infección por el virus de la
hepatitis B son muy variadas, y es importante recalcar que
frecuentemente esta infección puede no dar ningún síntoma por muchos
años lo cual no significa necesariamente que la infección esté
controlada. El daño que produce el virus de la hepatitis B en el hígado
es también variable y depende de la capacidad de reparación del hígado y
de la capacidad del organismo de controlar la infección. Las
consecuencias más importantes de esta infección en el largo plazo son el
desarrollo de cirrosis hepática y de carcinoma hepatocelular.




En el último tiempo se han desarrollado una serie de nuevas
alternativas de tratamiento de la enfermedad. Por otro lado, se cuenta
con una vacuna altamente efectiva y segura para prevenir la infección.
Síntomas de la hepatitis B


Hepatitis B aguda


Los síntomas de la hepatitis B aguda se presentan después de 1 a 4
meses de la adquisición del virus. Muchas personas pueden no presentar
ningún síntoma. Entre los síntomas se incluyen:

  • Cansancio.
  • Disminución del apetito (anorexia).
  • Náuseas.
  • Ictericia o coloración amarillenta de la piel.
  • Coluria.
  • Dolor en la zona superior derecha del abdomen.
  • Dolor o inflamación de las articulaciones.

Estos síntomas habitualmente desaparecen en un lapso de 3 meses.
Una proporción muy baja de las personas con hepatitis B aguda (0.1 a
0.5%) desarrollan una forma más grave de la enfermedad caracterizada por
falla del hígado (hepatitis fulminante).
Hepatitis B crónica


La hepatitis B crónica frecuentemente es asintomática o sólo se
manifiesta por síntomas inespecíficos como cansancio o disminución del
apetito. Ocasionalmente se presentan exacerbaciones de la actividad
inflamatoria del hígado que pueden traducirse en exacerbaciones de los
síntomas. En la medida que la infección produce un daño mayor en el
hígado, pueden manifestarse los síntomas de la cirrosis hepática.
Un 10 a 20% de los pacientes pueden tener manifestaciones
extra-hepáticas de la enfermedad, más frecuentemente vasculitis y
glomerulonefritis.
Vías de transmisión de la hepatitis B


El virus de la hepatitis B se transmite a través del contacto con
sangre o fluidos corporales contaminados. Las vías de transmisión
incluyen:

  • Relaciones sexuales: Probablemente la forma más
    frecuente de contagio en Chile. La transmisión puede ser través de
    relaciones tanto hetero como homosexuales.
  • Transfusiones de sangre: Actualmente es una forma
    de transmisión prácticamente inexistente debido a los exámenes
    practicados rutinariamente a la sangre que es empleada para
    transfusiones.
  • Transmisión perinatal: Consiste en la transmisión
    del virus de la hepatitis B de la madre al hijo, habitualmente cercano
    al momento del parto. Es una importante vía de contagio en países de
    alta prevalencia como China.
  • Drogas inyectables: El uso de jeringas y/o agujas contaminadas es una importante vía de contagio.
  • Tatuajes, perforaciones o “piercing” realizadas con material no desechable.
  • Contacto cercano: La infección puede producirse si
    sangre de una persona infectada entra en contacto con las membranas
    mucosas (ojos, boca, genitales) o con pequeñas heridas de otra persona.
    Esto ocurre, por ejemplo, cuando se comparte una hoja de afeitar, un
    cepillo de dientes o un cortaúñas.
  • Procedimientos médicos: El virus de la hepatitis B
    puede transmitirse por instrumentos contaminados durante procedimientos
    médicos invasivos como cirugías si no se aplican las precauciones
    necesarias.

Diagnóstico de la hepatitis B


La infección por el virus de la hepatitis B habitualmente se
diagnostica en una persona que tiene los síntomas de una hepatitis
aguda, o a través de la investigación de alteraciones de las pruebas
hepáticas en un paciente sin síntomas. En cualquier caso, el médico
interrogará al paciente acerca de factores de riesgo para adquirir el
virus y buscará en el examen físico los signos que puedan orientar hacia
la presencia de cirrosis hepática.
Debido a que muchas enfermedades hepáticas pueden tener
manifestaciones clínicas similares a la hepatitis B, habitualmente los
exámenes de laboratorio son los que dan el diagnóstico definitivo.

  • Aminotransferasas: También conocidas como
    transaminasas, son exámenes que permiten estimar el grado de inflamación
    hepática. La ALT (alanino-transferasa o SGPT) y la AST (aspartato-transferasa o SGOT)
    pueden elevarse a valores sobre 1000 U/L en una hepatitis aguda y
    varían desde el rango normal (menos de 40 U/L) hasta algunos cientos en
    la hepatitis crónica.
  • Bilirrubina: La bilirrubina
    es un producto de degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos
    que es eliminada por el hígado. Su elevación indica una falla más
    importante de la capacidad excretora hepática y se manifiesta como
    ictericia.
  • Albúmina: La albúmina
    es la principal proteína del plasma y es producida en el hígado. Su
    disminución habitualmente indica un daño importante del hígado.
  • Tiempo de protrombina: La protrombina
    es una proteína producida por el hígado que sirve para la coagulación.
    Su medición se expresa como porcentaje del valor normal o como INR
    (international normalized ratio). El INR normal es 1. A medida que
    disminuye la producción de protrombina el INR aumenta.
  • Marcadores virales: El virus de la hepatitis B
    puede detectarse a través de una serie de exámenes que detectan
    directamente proteínas producidas por el virus (antígenos) o la
    respuesta inmunológica producida por el organismo contra el virus
    (anticuerpos). El antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg)
    está presente tanto en la infección aguda como crónica. Su permanencia
    por más de 6 meses define a la hepatitis B crónica. Los anticuerpos
    anti-core pueden ser de tipo IgG o IgM (IgM anti-HBc). La presencia de IgM anti-HBc generalmente indica una infección aguda. La detección del antígeno e (HBeAg) es
    un indicador de infección activa y de replicación viral. Su detección
    es importante durante el tratamiento, ya que su desaparición indica que
    la replicación viral ha sido controlada. En algunos pacientes puede
    haber variantes del virus que sufren una mutación (mutantes pre-core) y
    no producen HBeAg, a pesar de existir infección activa.
  • Carga viral: La detección y cuantificación del DNA
    (material genético) viral es una excelente forma de monitorizar el grado
    de replicación viral. Se usa frecuentemente para monitorizar la
    respuesta a terapia.
  • Biopsia hepática: La obtención de un trocito de
    hígado para análisis microscópico es una excelente manera de determinar
    el grado de daño existente en el hígado, importante para decidir la
    terapia. Ver información sobre la biopsia hepática.

Tratamiento de la hepatitis B


La hepatitis B aguda no requiere tratamiento específico, ya que el
95% de los adultos se recuperan espontáneamente. Es importante recordar
que los contactos de la persona con hepatitis B aguda deben ser
evaluados y eventualmente vacunados. La hepatitis B aguda es altamente
contagiosa, por lo que deben tomarse las medidas para evitar su
transmisión.




Las personas que desarrollan hepatitis B crónica deben ser evaluadas
por un médico con experiencia en el manejo de esta enfermedad
(gastroenterólogo o hepatólogo). Las decisiones de tratamiento son
individualizadas. El objetivo del tratamiento es mantener controlada la
replicación del virus para evitar el daño progresivo del hígado.




Medidas generales: Los pacientes con hepatitis B crónica deben recibir la vacuna contra la hepatitis A si no son inmunes. Se recomienda evitar el consumo de alcohol
y de medicamentos que no sean claramente necesarios. El sobrepeso y la
obesidad pueden ser factores que contribuyan a dañar el hígado (ver dieta) causando hígado graso.
En los pacientes con cirrosis habitualmente se recomienda una ecografía
abdominal y medir niveles de alfafetoproteína cada 6 meses.
Tratamiento antiviral: Existen al menos 3 opciones
de tratamiento para la hepatitis B crónica de primera línea, los que
incluyendo el interferón y los antivirales orales entecavir y
tenofovir. La decisión sobre el momento de iniciar el tratamiento y
sobre qué tipo de medicamento usar debe considerar todos los
antecedentes clínicos y de laboratorio del paciente y habitualmente es
una decisión compartida entre el médico y el paciente. Es muy importante
considerar que el virus de la hepatitis B puede mutar desarrollando
cambios en la estructura de la enzima polimerasa que hacen que los
antivirales orales no sean efectivos (resistencia). Para evitar la
resistencia es indispensable que el paciente tenga una excelente
adherencia al tratamiento.

  • Interferón: El interferón alfa es una sustancia
    normalmente producida por las células inmunes del organismo frente a
    infecciones, particularmente virales. Este medicamento se usa en
    inyecciones subcutáneas (bajo la piel). Actualmente se prefiere una
    formulación llamada interferón pegilado o peginterferón que permite su
    administración una vez por semana. La duración del tratamiento es de
    entre 4 y 12 meses. Es un tratamiento que puede tener bastantes efectos
    adversos, pero tiene la ventaja de que cuando se logra una respuesta,
    ésta habitualmente es sostenida en el tiempo. No se debe usar cuando el
    paciente tiene una cirrosis descompensada.
  • Entecavir: El entecavir es un potente medicamento
    antiviral -análogo de nuclósido- cuyas principales ventajas son su
    potente actividad antiviral y bajo desarrollo de resistencia. Es bien
    tolerado. Debido a que se ha demostrado que tiene actividad contra el
    virus HIV, no debe usarse en personas co-infectadas con HIV si no están
    con terapia antiretroviral (ver co-infección hepatitis B-HIV).
  • Tenofovir: Es un análogo de nucleótido que se
    desarrolló inicialmente como un tratamiento contra el virus HIV. Al
    igual que el entecavir, es una droga de alta potencia y bajo potencial
    de desarrollo de resistencia. Es muy bien tolerado.
  • Otros antivirales: La lamivudina es
    un medicamento que se administra oralmente en dosis de 100 mg al día.
    Este compuesto inhibe directamente al virus interfiriendo con los
    mecanismos de replicación viral. Es un medicamento muy bien tolerado,
    casi sin efectos adversos. El inconveniente mayor de este tratamiento es
    que requiere ser usado por períodos largos de tiempo y puede causar la
    aparición de virus resistentes (mutación de la región YMDD de la
    polimerasa), que se asocian a falta de respuesta al tratamiento. El adefovir funciona
    de manera similar a la lamivudina, inhibiendo la polimerasa viral. Es
    bien tolerado en general, sin embargo tiene el potencial de dañar la
    función renal, por lo que ésta vigilarse con exámenes periódicos. Su
    ventaja sobre la lamivudina es que la posibilidad de generar mutantes
    resistentes es mucho menor. La emtricitabina y la telbivudina son
    antivirales orales que pueden también ser utilizados, pero no se
    consideran como medicamentos de primera línea cuando se utilizan como
    monoterapia.

Trasplante hepático: Es una opción de tratamiento para algunos pacientes cuando se ha establecido una cirrosis descompensada. El trasplante hepático
para personas con hepatitis B es más complejo que para otras
indicaciones, ya que requiere tratamientos de alto costo para controlar
la replicación del virus luego del trasplante.
Pronóstico de la hepatitis B


La evolución de la enfermedad es bastante variable. Probablemente hay
factores genéticos que se asocian a la diferente capacidad de mantener
la replicación viral bajo control. La magnitud del daño se asocia
también a la edad (frecuentemente los niños tienen gran replicación
viral con poco daño hepático), el sexo (habitualmente la enfermedad
progresa más rápido en hombres que mujeres), consumo de alcohol y
presencia de otros virus (como virus de hepatitis D y hepatitis C).

_________________
[scroll]No hay nadie tan sabio que no tenga necesidad de consejo ajeno.
Aprender sin pensar es inútil. Pensar sin aprender, peligroso
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