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La infección en cirugía

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La infección en cirugía

Mensaje por EVENID el Sáb Ene 29, 2011 6:47 pm

Dr. Alberto Marin


Generalidades


La infección resulta del desarrollo y actividad metabólica de los
gérmenes patógenos introducidos en los tejidos.



La infección quirúrgica, a menudo polimicrobiana, se distingue de
ordinario porque el foco infectivo no cura de modo espontáneo, ya que puede complicarse
con supuración, necrosis o gangrena. La incisión, con o sin drenaje, constituye la base
del tratamiento. La infección médica, en cambio, se acompaña de fenómenos generales y
sistémicos acentuados que, por lo demás, se encuentran a veces en las infecciones
quirúrgicas.



Los progresos de la bacteriología han puesto en manos de los cirujanos
métodos de diagnóstico más precisos y medios eficaces para prevenir y tratar numerosas
infecciones. De hecho, el desarrollo de la cirugía moderna se ha fundamentado, en gran
parte, en la aplicación en clínica de métodos especiales para yugular las infecciones
peroperatorias y postoperatorias.



Antes de la adopción de las aportaciones recientes de la
bacteriología, la mayor parte de las heridas se complicaban con infección. Estas
infecciones se clasificaban en "benignas", acompañadas de pus loable, y en
"graves", acompañadas de gangrena y una tasa elevada de mortalidad. En los
últimos años se tenía la esperanza, por desgracia no confirmada, que la proliferación
incesante de nuevos antibióticos, podría vencer los problemas de la prevención y
supresión de las infecciones quirúrgicas.


Clasificación de los microorganismos más importantes de
las infecciones quirúrgicas



Las heridas pueden ser contaminadas por multitud de gérmenes
patógenos. Por suerte, los responsables de las infecciones quirúrgicas son menos
numerosos. Los agentes contaminantes no siempre son bacterianos; así, pueden tratarse de
espiroquetas, hongos, parásitos y virus. La Tabla 1 representa una clasificación de los
agentes más importantes encontrados en cirugía. No entra en este capitulo exponer una
por una las infecciones producidas por cada germen en particular. No obstante, cabe
reconocer que ciertos microorganismos determinan lesiones locales típicas, microscópicas
o histológicas, mientras que otros provocan lesiones muy parecidas entre sí, es decir
inespecíficas. Esta reacción local se denomina inflamación. Por otra parte, la
infección de un territorio cualquiera del organismo induce una reacción general cuya
intensidad varía de acuerdo con la virulencia intrínseca del agente, al número de
gérmenes invasores y la resistencia natural o adquirida del organismo. Los signos
clásicos de la inflamación descritos por Celso son bien conocidos de todos: calor,
rubor, dolor y tumor. Más tarde, Hunter añadió la impotencia funcional. El resultado de
la lucha entre huésped y parásito determina la evolución clínica de una infección,
así como la anatomía patológica de las lesiones.


1. BACTERIAS AEROBIAS
A. Cocos grampositivos
1. Estafilococo
- dorado
- blanco
2. Estreptococo
- hemolítico
- no hemolítico
- viridans
3. Neumococo
B. Cocos gramnegativos: gonococo
C. Bacilos grampositivos
1. Bacilo del carbunco (Bacterium anthracis)
2. Bacilo diftérico
3. Bacilos difteroides
4. Bacilo de Koch
D. Bacilos gramnegativos
1. Colibacilo
2. Aerobacter aerogenes
3. Proteus
4. Piociánico
5. Alcaligenes foecalis
6. Neumobacilo de Friedländer
7. Bacilo tifódico
8. Bacilo de Pfeiffer
2. BACTERIAS ANAEROBIAS
A. Cocos grampositivos: estreptococos
B. Bacilos grampositivos
1. Bacilo tetánico
2. Bacilos de la gangrena gaseosa (Perfringens)
3. Clostridios: vibrión séptico, aedematiens,
histolyticum, sordelia, sporogenes
C. Bacilos gramnegativos
1. Bacilos fusiformes
2. Bacilos spherophorus
3. ESPIROQUETAS
4. HONGOS
1. Actinomicetos
2. Blastomicetos
3. Coccidios
4. Esporotrico
5. Candida albicans
6. Aspergillus niger
5. PARÁSITOS
1. Amebas: Entamoeba histolytica
2. Ascárides: Ascaris lumbricoides
3. Oxiuros: Oxyurus vermicularis
Tabla 1: Clasificación de los microorganismos de mayor importancia
quirúrgica



Resulta indispensable definir en primer lugar los términos
habitualmente utilizados con referencia a las infecciones quirúrgicas:



  • absceso: necrosis localizada acompañada de colección de pus, limitada por tejido de
    granulación.
  • celulitis: inflamación difusa del tejido celular subcutáneo sin limitación precisa ni
    formación de pus.
  • bacteriemia: se trata de la presencia transitoria de bacterias en el torrente
    sanguíneo.
  • séptico-pionemia: indica septicemia con formación de abscesos a distancia por émbolos
    infectados.
  • toxemia: significa que signos y síntomas son debidos a toxinas secretadas por las
    bacterias, Más que a las propias bacterias.




Como puede pensarse, la naturaleza, extensión y duración de la
infección y la resistencia local, vinculada a la capacidad de resistencia de todo el
organismo, influencian la respuesta general a la noxa infectiva. Así, un absceso
madurado, con todas las características enunciadas, en unos casos no comporta
manifestaciones generales; en cambio, a otros sujetos les produce temperatura elevada,
malestar general, inapetencia, escalofríos y astenia, es decir, un síndrome general
concomitante con el local.


Mecanismos de lucha contra los agentes patógenos


Partiendo del conocimiento de las causas de la infección se ha logrado
elaborar medios de lucha preventiva y activa contra los agentes infecciosos. De los
trabajos de Lister y de Pasteur nacieron la antisepsia y la asepsia. La aplicación de
alcohol o de cualquier otra sustancia mercurial antiséptica de las disponibles en el
mercado, constituye una aplicación válida y habitual del concepto de antisepsia.



La asepsia apunta a objetivos más ambiciosos. En lugar de luchar
contra los gérmenes ya existentes en la herida, intenta destruirlos. Todo el material
necesario para las intervenciones quirúrgicas debe ser esterilizado por diversos medios:
ebullición simple, ebullición prolongada, calor seco o húmedo, bajo presión o
esterilización por vapores o gases.



Otros investigadores, como Roux, en 1.984, apuntando en otra
dirección, estudiaron métodos de reforzar las resistencias orgánicas e incluso de hacer
al organismo absolutamente refractario a la multiplicación de gérmenes introducidos en
él. Nació así el gran capítulo de la inmunidad, con las antitoxinas, sueros y vacunas.



Más tarde, los trabajos de Ehrlich (1904-1915) dieron origen a la
quimioterapia, con el descubrimiento del compuesto "606", el Salvarsán, la
mejor arma contra la sífilis. En el período entre las dos guerras mundiales se
descubrieron las sulfamidas.



El tercer período o era de la antibioterapia, comenzó con el
descubrimiento de la penicilina por Fleming, en 1.929. La actual progresión geométrica
de la investigación científica da lugar al aumento continuo de la lista de
antibióticos. Sin embargo sería equivocado pensar que la lucha contra la infección ha
sido ya ganada. En realidad, los agentes microbianos ofrecen una resistencia a veces
sorprendente contra uno o varios antibióticos que, algún tiempo antes, habían
demostrado plena eficacia contra estos mismos gérmenes. Esto afirma el valor siempre
actual de la aplicación rigurosa de los métodos antisépticos y asépticos en la lucha
contra la infección.



Una vez que el enfermo ha sido ya infectado, desde el principio o
secundariamente, el primer acto médico debe consistir en la extracción de una muestra de
pus a fin de identificar el germen, proceder a su cultivo y elegir, mediante el
antibiograma, el antibiótico más idóneo para luchar eficazmente contra el agente
microbiano casual.



Es un hecho comprobado que, en ocasiones, la máxima eficacia in
vitro
se acompaña de absoluta ineficacia in vivo.



La administración indiscriminada ante una infección desconocida, de
uno o varios antibióticos, es un método reprobable, salvo en casos de extrema urgencia.

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Clasificación de la herida quirúrgica

Mensaje por EVENID el Sáb Ene 29, 2011 7:01 pm



Clasificación de la herida quirúrgica





Para los propósitos del seguimiento de los pacientes en el
programa de vigilancia de la herida, ésta se continúa clasificando según el
riesgo de contaminación en limpia, limpia - contaminada, contaminada y sucia,
establecidos por el National Research Council de los Estados Unidos
(1964) (14) y adoptada por el American College of Surgeons, que está
vigente actualmente.


a. Herida limpia[/size]


Herida quirúrgica no infectada en la que no se
encuentra inflamación y en la que no se penetra el tracto respiratorio,
digestivo, genital o urinario. En adición, las heridas limpias se cierran
primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados.
Las heridas incisionales que ocurren en el trauma no penetrante se deben incluir
en esta categoría si cumplen con estos criterios.



La frecuencia de infección no debe pasar del 2%.
[


b. Herida limpia - contaminada[/size]


Herida quirúrgica en la cual se penetra el tracto
respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin
contaminación inusual. Específicamente, operaciones que comprometen el tracto
biliar, el apéndice, la vagina y la orofaringe, se incluyen en esta categoría,
teniendo en cuenta que no haya evidencia de infección o mayor rotura de la
técnica quirúrgica.



La frecuencia de infección puede oscilar entre el 5-10%.
[/size]



c. Herida contaminada
[/size]



Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adición,
cirugías con falla mayor de la técnica quirúrgica estéril (ej. masaje
cardíaco abierto) o derrame abundante de líquido intestinal. Aquellas heridas
en las cuales se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta, se deben
incluir en esta categoría.



La infección puede oscilar entre 10 y 20%.
[/size]



d. Herida sucia



Heridas traumáticas viejas con retención de tejido
desvi-talizado o aquéllas que tienen infección clínica o víscera perforada.
Esta definición sugiere que los organismos causantes de la infección
postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la cirugía.



La infección puede ocurrir en más del 20% (2-4, 7, 12, 30).

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Microbiología

Mensaje por EVENID el Sáb Ene 29, 2011 7:17 pm


Microbiología


En cuanto a la microbiología del sitio operatorio se debe
recordar la flora normal de la piel, orofaringe, genitales femeninos y colon,
pues la mayoría de las infecciones quirúrgicas son producidas por la flora
bacteriana del paciente.


Se ha demostrado que cuando el sitio operatorio se encuentra
contaminado con más de 105 microorganismos
por gramo de tejido, el riesgo de ISO
se incrementa signifi-cativamente y la cantidad de gérmenes requeridos para
producir infección es mucho menor cuando se encuentran materiales extraños
presentes en el sitio operatorio (18).



En las operaciones limpias, la microbiología de la herida es
de gérmenes Gram positivos. El Staphylococcus aureus es el patógeno
principal. En las cirugías con proximidad al periné hay mayor probabilidad de
microorganismos Gram negativos, por los cambios en la colonización de la piel
en esta zona. Los microorganismos de la piel son llevados al sitio operatorio
por las manos del cirujano y son la causa principal de la contaminación (30).



Las operaciones limpias contaminadas, tienen mayor riesgo de
infectarse que las clasificadas como limpias, puesto que hay acceso a áreas
normalmente colonizadas. Generalmente son programadas con una preparación
antibiótica sistémica e intestinal prequirúrgica previa, que reduce el riesgo
de infección (23). Las operaciones del colon y tracto genital femenino
presentan flora polimicrobiana. En las heridas de los procedimientos en el
colon, el contaminante principal es la Escherichia coli y el Bacteriodes
fragilis
. El tracto genital femenino tiene un microorganismo diferente
anaeróbico que es el Bacteroides species.



Los microorganismos más frecuentes en las heridas
contaminadas son el reflejo del área de contaminación. Las heridas del colon
son contaminadas por flora anaeróbica. Las heridas penetrantes se infectan de
acuerdo con el órgano lesionado, siendo también importante aquí, los
gérmenes externos que penetran al interior de la herida.



En las heridas sucias infectadas, es frecuente encontrar como
colonizadores microorganismos como E. coli, Klebsiella, B. fragilis,
Clostridium specie
y estreptococo anaerobio. En los abscesos e
infecciones nosocomiales, la microflora del sitio operatorio es diferente, son
gérmenes multirresistentes como la Pseudomona sp, Enterobacter sp y el Enterococo
(2, 4, 14).



En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se
ha visto un incremento en la incidencia de infecciones quirúrgicas, causadas
por patógenos resistentes a antibióticos convencionales como el S. aureus meticilino
resistente y por hongos como candida albicans. De 1991-1995 la incidencia
de infecciones quirúrgicas causadas por hongos, aumentó de 0.1 a 0.3 x 1.000
infectados; este aumento se puede deber al incremento de enfermos graves,
pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugía o por el uso indiscriminado
de antibióticos de amplio espectro (7).


Los 5 gérmenes más frecuentemente encontrados en estudios
realizados en Minneapolis (CDC)
desde 1986 hasta 1996 (7), en Colombia de 1995 a 1996 (28) y
en la Fundación Santa Fe de Bogotá, se observan en la Tabla 1.


Tabla 1




Gérmenes

CDC
1986-1996
%

Colombia
1995-1996
%

FSFB
1991-1999
%


S. aureus





S. coagulasa negativo
Enterococcus
Escherichia coli
Pseudomona Ae.
K. Pneumoniae
Klebsiella sp.



18.5
13.0
11.5
9.0
8.0


-
-



14.0
-
-
20.0
12.0
8.0
8.0



12.6
29.2
17.5
29.5
-
4.7
-



Factores predisponentes de infección


Para que se produzca una infección debe haber un imbalance
entre el huésped, el medio ambiente y el germen; sin embargo, hay algunos
agentes predisponentes directos de infección.


Los riesgos intrínsecos principales (relacionados con el
paciente) son: (4,
10, 23, 30)



• Desnutrición y depleción proteica.
• Edad avanzada.
• Enfermedades asociadas (diabetes, cáncer, enfermedad
vascular crónica).
• Obesidad.
• Alteración de la función inmune por enfermedad o por
regímenes terapéuticos.
• Falla orgánica crónica (falla renal, falla hepática,
enfermedad pulmonar crónica).
• Perfusión tisular disminuida (shock,
vasoconstricción, enfermedad isquémica).
• Infección recurrente en un lugar remoto.
• Catéteres invasores.
• Fumadores.
• Hospitalización prolongada.


Riesgos extrínsecos principales (relacionados con la
cirugía) son:



• Duración del lavado quirúrgico.
• Rasurado.
• Vestido quirúrgico.
• Duración de la cirugía.
• Ventilación.
• Instrumental.
• Clasificación de la herida quirúrgica.
• Técnica quirúrgica.



 Hemostasia deficiente.
 Espacio muerto.
 Trauma.


• Antisepsia de la piel.
• Preparación de la piel.
• Antibióticos profilácticos.
• Esterilización.
• Cuerpo extraño.
• Microflora exógena.


Por lo anterior, el Center of Disease Control (CDC)
de Atlanta determinó el uso de puntajes para definir el riesgo de infección
conforme a tres factores, agrupados por The National Nosocomial
Infection Surveillance
(NNIS):



1. Clasificación ASA
(estado físico previo del paciente) (25).
2. Procedimiento quirúrgico clasificado como contaminado.
3. Cirugía mayor de 2 horas.



Estos factores definen un puntaje de 0 a 3, que está
directamente relacionado con el riesgo de infección, así:




• 0 corresponde al 1%
• 1 corresponde al 3%
• 2 corresponde al 7%
• 3 corresponde al 15% (12)


El SENIC
(Study Efficacy of Nosocomial Infection Control), realizó un estudio que
es también predictor del riesgo de infección teniendo en cuenta cuatro
parámetros:




1. Cirugía de más de 2 horas.
2. Procedimiento contaminado.
3. Procedimiento abdominal.
4. Tres o más diagnósticos clínicos.



Para este caso se da un puntaje de 0 a 4, cuya relación con
el riesgo de infección es la siguiente:




• 0 corresponde al 1%
• 1 corresponde al 3%
• 2 corresponde al 9%
• 3 corresponde al 18%
• 4 corresponde al 27% (5, 12, 16)





Ambos puntajes son utilizados en la Fundación Santa Fe de
Bogotá desde enero de 1996.



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