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DERMATOLOGIA GERIATRICA

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DERMATOLOGIA GERIATRICA

Mensaje por EVENID el Jue Jul 01, 2010 4:48 pm

Si bien todo nuestro organismo se deteriora gradualmente, es en la piel
donde mejor se evidencia el pasar de los años. En ella, al
envejecimiento
biológico e inevitable, se suma el fotoenvejecimiento, atribuido
a la exposición crónica al sol.
El envejecimiento cutáneo es cada vez más más evidente
por la mayor expectativa de vida,.
Las consultas dermatológicas en adultos mayores son cada
día
más frecuentes, por lo que se impone el conocimiento cabal de la

dermatología geriátrica para solucionar los múltiples
problemas cutáneos que debe enfrentar este grupo poblacional.
Envejecimiento cutáneo y fotoenvejecimiento


El envejecimiento cutáneo incluye dos fenómenos independientes;

uno es el envejecimiento real, que es el conjunto de cambios
atribuidos
al paso del tiempo, y otro es el fotoenvejecimiento, que son las
modificaciones
debidas a la exposición crónica al sol, que representan
un envejecimiento acelerado que puede ser evitable.
Los mecanismos fisiopatológicos moleculares del
envejecimiento
cutáneo no se conocen. El envejecimiento cutáneo que se
observa en zonas de piel protegida de la luz solar se
caracteriza clínicamente
por arrugas finas, laxitud, atrofia de la dermis y reducción del

tejido adiposo. La piel dañada actínicamente, en cambio,
se caracteriza por arrugas toscas, más profundas, y aparición
de surcos, con aumento de laxitud debido a la acumulación de
material
elastótico anormal en la piel.
Dermatosis geriatricas frecuentes


El límite entre lo fisiológico y lo patológico es
a menudo difícil de establecer en adultos mayores. Las
enfermedades
cutáneas se derivan de la interacción de diversos factores,
tales como:


1. Alteraciones en la función de la piel, propias en adultos
mayores, que dependen en parte de factores genéticos no bien
conocidos.
2. Efecto acumulativo de la radiación ultravioleta.
3. Exposición a carcinógenos químicos (ingestión
de arsénico y/o derivados de alquitrán).
4. Alteraciones cutáneas debidas a deterioro de otros
órganos,
por ejemplo alteración del sistema vascular periférico,
que modifica
5. Aumento de frecuencia de enfermedades crónicas, con
manifestaciones
cutáneas.
6. Exposición prolongada o repetitiva a múltiples fármacos.
La incidencia real de dermatosis en los adultos mayores ha sido
poco
estudiada. En un estudio chileno, de noventa adultos mayores
representativos
de la población, todos los individuos presentaban por lo menos
una alteración cutánea, con un promedio de 5 dermatosis.
Las alteraciones cutáneas más frecuentes son:
Arrugas. Las arrugas, junto con el encanecimiento
son los signos
más evidentes del envejecimiento. Estas son más prominentes
en áreas de mayor exposición solar y dependen de factores
genéticos y ambientales. Histológicamente se aprecia
degeneración
de fibras elásticas en acúmulos de material amorfo, disminución
del número y calidad de fibras colágenas y adelgazamiento
de dermis y tejido celular subcutáneo.
Prurito. Este síntoma es muy común en los adultos
mayores. En un 10% a 50% de los pacientes, este síntoma está
relacionado con alguna enfermedad, como insuficiencia renal
crónica,
hipertiroidismo, diabetes, linfomas, leucemia, policitemias,
enfermedad
hepática y drogas. Todo paciente sobre 60 años con un prurito
generalizado sin erupción cutánea debe ser estudiado para
descartar las enfermedades mencionadas.
La causa más frecuente de prurito en los adultos mayores
es la
xerosis. Este síntoma desapare con medidas generales para tratar

esta dermatosis. Existe un pequeño grupo de pacientes en que no
es posible determinar la causa, constituyendo el prurito senil, a
menudo
difícil de manejar.
Xerodermia. También denominada asteatosis,
corresponde
a una piel seca, áspera y escamosa, y es la dermatosis más
prevalente en algunos paises del tropico , en adultos mayores. Se ve con mayor
frecuencia
en las extremidades y en los meses fríos. Su causa es incierta;
si bien hay una disminución del contenido de agua, probablemente

por un aumento en su pérdida por el estrato córneo defectuoso,
también se ha postulado una disminución de lípidos
superficiales.
Su tratamiento es sintomático y consiste en la reducción
del uso del jabón, detergentes y baños calientes. La aplicación
de cremas emolientes mejora la sintomatología y el aspecto de la

piel.
Escaras de decúbito. Esta condición patológica
se ve con relativa frecuencia, debido a múltiples factores que
condicionan una presión prolongada en sitios de prominencias
óseas.
Es frecuente en pacientes postrados o con alteraciones
neurológicas.
La mejor estrategia para su manejo es la prevención.
Dermatitis y úlceras hipostáticas. Estas son
dermatosis
frecuentes en adultos mayores. Se deben a alteraciones del
sistema vascular
periférico que hacen a este grupo más susceptible para presentar

várices, que se asocian a lesiones eritematoescamosas y
alteraciones
pigmentadas por depósitos de hemosiderina. Las úlceras venosas
son la principal complicación, a menudo difícil de manejar
por la defectuosa reparación de las heridas que afecta a este
grupo
etario.
Púrpura senil. Es una alteración cutánea
frecuente en los adultos mayores debida a un adelgazamiento de
la piel
asociado a alteraciones a nivel de la microvasculatura dérmica,
que produce manchas rojo-violáceas en relación a
microtraumatismos
cutáneos, principalmente en cara de extensión de extremidades
superiores.
Telangectasias faciales. Esta manifestación
cutánea,
presente el en 20% de los adultos mayores chilenos, se debe a
una alteración
del tejido conectivo dérmico, con degeneración elastolítica
y pérdida del soporte mecánico de los vasos sanguíneos,
influenciado por factores genéticos y el efecto acumulativo de
la luz ultravioleta.
Lagos venosos. Corresponde a tumores benignos
producidos por
dilataciones venosas que se ubican principalmente en labios,
cara y mucosa
oral.
Alopecia e hipertricosis. Estas alteraciones de los
anexos cutáneos
se deben a los cambios endocrinológicos propios de este grupo
etario.
La alopecia sigue un patrón androgénico y está presente
en hombres y mujeres en una relación 2:1. La hipertricosis en
las
mujeres es principalmente de disposición supralabial y
mentoniana,
por aumento de andrógenos suprarrenales en la postmenopausia.
Cambios ungueales. Presentes en la mayoría de los
pacientes
añosos, consisten principalmente en engrosamiento ungueal que
puede
llegar a onicogrifosis. Además, existe una alta frecuencia de
onicomicosis
en adultos mayores chilenos, con un 33% de cultivos positivos.
Esto se
podría deber a varios factores predominantes en este grupo, como

alteraciones de la circulación periférica arterial, venosa
y linfática, desmielinización de los nervios periféricos,
mayor frecuencia de microtraumatismos por defectos del aparato
locomotor,
alteraciones metabólicas como diabetes mellitus y deficiencias
en la inmunidad celular, que hacen más frecuentes las
infecciones
micóticas en esta edad.
Erupciones por drogas. Los adultos mayores están
expuestos
en forma prolongada y repetitiva la ingesta de múltiples
fármacos.
En un estudio chileno, el 51,7% de los adultos mayores ingiere
uno o más
medicamentos, con un promedio de 3 drogas por paciente.
La reducción de la tolerancia a drogas administradas por
vía
sistémica está bien documentada en el individuo añoso,
por disminución combinada de la masa corporal magra, reducción
del metabolismo y de la excreción renal de los metabolitos
activos.
Las manifestaciones clínicas, igual que a cualquier edad, pueden

ser múltiples, y la suspensión del fármaco es su
mejor tratamiento. Los medicamentos tópicos también deben
ser manejados con cuidado en el adulto mayor, ya que hay
alteraciones
en la absorción y depuración de las drogas por cambios
estructurales
cutáneos que hacen la piel añosa más susceptible
a los efectos beneficiosos y adversos de los medicamentos
tópicos.

Enfermedades infecciosas cutáneas


Herpes zoster. Más de dos tercios de los casos de
herpes
zoster se producen después de la quinta década, con una
incidencia anual en los Estados Unidos de 0,25% entre los 20 y
50 años,
y 1% a los 90 años. La neuralgia postherpética; rara en
sujetos jóvenes, se ve en más de la mitad de los mayores
de 60 años, y en el 75% de los mayores de 70 años. No
se ha establecido el mecanismo para una respuesta alterada al
virus
de la varicela, que incluye reactivación del virus latente en
ganglios regionales y disminución de la respuesta inmune
celular
del huésped. El retardo en la curación de las heridas
en el adulto mayor podría explicar la resolución más
lenta de la erupción aguda, pero su importancia en la
neuralgia
postherpética aún no se ha aclarado.
Micosis cutáneas. En la vejez se observa una alta
incidencia
de micosis, principalmente producidas por Candida albicans,
favorecida
por las condiciones físicas propias del adulto mayor,
enfermedades
concomitantes y déficit en la inmunidad celular. Las micosis
más frecuentes son intértrigo moniliásico, dermatofitosis
del piel y las onicomicosis ya mencionadas.
Linfangitis estreptocócica. La celulitis en el adulto

mayor puede no presentar todos los signos clásicos y pasar
inadvertida.
Existen factores predisponentes en el paciente añoso, como el
edema crónico, mala circulación, diabetes mellitus, tiña
pedis y xerosis que favorecen la entrada del estreptococo beta
hemolítico.
Las extremidades inferiores, cara y cuero cabelludo son
localizaciones
frecuentes. Este cuadro debe ser tratado con antibióticos
sistémicos
y de preferencia hospitalizando a los pacientes.
Escabiosis. Esta ectoparasitosis es frecuente en este
grupo
etario por condiciones de abandono y hacinamiento y su manejo
es difícil.
En el adulto mayor se pueden ver cuatro variedades clínicas:
forma habitual y/o prurito con escasas lesiones, forma
incógnita,
generalmente con tratamiento esteroidal asociado, forma
nodular y sarna
noruega.
Enfermedades ampollares


En el adulto mayor se pueden presentar cualquiera de las
enfermedades
ampollares. El penfigoide buloso, que es raro de encontrar
antes de
los 55 años, es la principal enfermedad ampollar de este grupo

etario.
El manejo de las enfermedades ampollares debe ser muy
cuidadoso, tomando
en cuenta las condiciones específicas, las enfermedades
concominantes,
uso de drogas y las características físicas y sociales.
Por ejemplo, los corticoides precipitan intolerancia a la
glucosa más
frecuentemente en la vejez y la sulfameloxipiridazina puede
ser mejor
para la dermatitis herpetiforme que la dapsona, por la
tendencia de
ésta a causar hemólisis en este grupo etario.
Tumores cutáneos


La incidencia de tumores cutáneos benignos y malignos aumenta

considerablemente con la edad, debido a alteraciones
estructurales y
funcionales de los queratinocitos y otras células cutáneas,
por el envejecimiento biológico y también debido a la
acción nociva de la irradiación ultravioleta, que produce
radicales libres difíciles de remover. La disminución
de las células de Langerhans y de su función Ileva a deterioro

de la inmunovigilancia, conduciendo a una mayor incidencia de
tumores.
También se producen lesiones en el ADN y dificultades en su
reparación,
con menor tolerancia a los carcinógenos tópicos y orales,
por disminución de función inmune celular.
Entre los tumores benignos, el más frecuente es la
queratosis
seborreica, presente en el 52% de los adultos mayores
chilenos. Otras
lesiones frecuentes y de buen pronóstico son los puntos rubíes

(29%) y acrocordones o papilomas.
También son de mayor incidencia en la vejez las queratosis
actínicas, carcinomas basocelulares y espinocelulares, sobre
todo en personas que han laborado mayor parte de sus vidas al
sol.
Diversas alteraciones pigmentarias se ven en adultos
mayores. Una
de las más frecuentes es el léntigo solar, debido a
fotoexposición
crónica y factores genéticos. El léntigo maligno
es un tumor que se ve predominantemente en pacientes añosos,
al igual que el melanoma maligno invasor. Su incidencia
aumenta sobre
los 60 años, con una tasa de sobrevida a 5 años menor
que en edades más tempranas.
Cuidados de la piel en el adulto mayor


Por las características propias de la edad, los baños
deben ser cortos, con agua tibia y jabón neutro sólo en
sitios necesarios. Los baños con jabonado vigoroso y posterior
fricción con colonia deben evitarse, ya que acentúan la
xerosis ya presente en la mayoría de estos pacientes.
También es conveniente recomendar:

• Lubricación frecuente y constante.
• Corte de uñas de pies por una persona idónea.

• Examen periódico de la piel para detectar lesiones
patológicas
y tratarlas adecuadamente.
• Derivar al dermatólogo los pacientes con lesiones recientes

que merezcan duda diagnóstica.
El número de pacientes mayores de 65 años aumentará
previsiblemente en el futuro, lo que nos obliga a conocer la
dermatología
geriátrica para enfrentar los problemas cutáneos de este
grupo poblacional.

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