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Las úlceras por decúbito

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Las úlceras por decúbito

Mensaje por EVENID el Vie Jun 25, 2010 8:09 pm

MICRO:Las úlceras por decúbito se presentan
en diversos escenarios: pacientes internados por diferentes
enfermedades, postrados en sus domicilios o asistidos en
establecimientos de rehabilitación las presentan si no se cumplen las
siguientes pautas preventivas: rotaciones frecuentes, disminución de las
presiones en los puntos de apoyo, mantenimiento de la integridad y el
trofismo de la piel y atención del estado nutricional.





Introducción

Las úlceras por decúbito representan una
situación que, si bien es habitual, puede ser potencialmente prevenible.
Se las observa con más frecuencia en poblaciones de altos riesgo como
las integradas por personas mayores y aquellas con impedimentos físicos.
La epidemiología de estas úlceras varía de manera considerable según el
cuadro clínico, con una incidencia que varía entre 0.4% y 38% en
pacientes que cursan cuadros agudos, entre 22% y 23.9% en cuadros
crónicos y entre 0% y 17% en poblaciones atendidas en domicilios. La
presencia de estas úlceras puede interferir con la recuperación
funcional, puede complicarse con dolor e infección y contribuir a
prolongar las hospitalizaciones. Se consideran indicadores de pronóstico
global adverso y, en algunos casos, contribuyen a la mortalidad
prematura. Además de los efectos adversos sobre la salud, es importante
el impacto financiero que significa afrontar su tratamiento. En Holanda,
los costos representan la tercera fuente de egresos en salud, luego de
las enfermedades cardiovasculares y las distintas neoplasias. El precio
del tratamiento de una úlcera que compromete la totalidad del espesor de
los tejidos de la región afectada es de 70 000 dólares estadounidenses
por caso y los gastos totales en este país han sido de 11 miles de
millones por año de la misma moneda. La presencia de úlceras por
decúbito también puede tener consecuencias legales: el fracaso para
prevenirlas en casos crónicos ha motivado juicios que favorecieron a los
pacientes en 87% de los casos. Esta y otras razones motivaron la
dedicación necesaria para prevenirlas. Ello puede lograrse en muchos
casos y, de este modo, los costos serán menores que si se encara el
tratamiento de lesiones ya establecidas. Las estrategias terapéuticas
son varios y los autores las analizaron en forma detallada.

Metodología

Los investigadores buscaron en bases de datos los
estudios que cumplieran con los requisitos de control, sin importar las
fechas en que se llevaron a cabo o el lenguaje de las publicaciones
respectivas. Los estudios hallados en la bibliografía fueron
clasificados en 3 categorías, según cuál de los siguientes trastornos
había sido tomado en cuenta: alteraciones de la motilidad, de la
nutrición o de la integridad cutánea. Estos 3 atributos ya se habían
empleado, por ser factores de riesgo que condicionan úlceras por
decúbito. También clasificaron las úlceras en relación con otras
particularidades (aparecidas en el curso de procesos agudos, en cuadros
de asistencia prolongada y en establecimientos para rehabilitación).

La evaluación de la efectividad de los tratamientos
no farmacológicos, como los recursos preventivos, brindan un desafío
metodológico, porque es imposible realizar a ciego la evaluación de los
participantes y clínicos afectados en la intervención. Por ello, los
autores establecieron la calidad metodológica del ensayo controlado y
aleatorizado mediante: 1) la adecuada distribución de la generación
secuencial; 2) la distribución oculta del tratamiento; 3) la asignación
de la condición de ciego a cada participante; 4) la condición de ciego
al evaluador; 5) el esquema de seguimiento apropiado y 6) el análisis de
la decisión de tratar.

En la bibliografía se identificaron 763 citas, de las
que se seleccionaron 59 por su importancia para llevar a cabo el
metaanálisis. En conjunto, fueron incluidos 9 397 pacientes, de los
cuales 67.9% se encontraban en tratamiento en establecimientos de
agudos, 17.1% en centros de atención de situaciones crónicas, 2.4% en
rehabilitación y 12.6% en situaciones mixtas.

Los estudios que agruparon los sujetos en razón de su
motilidad alterada integraron 11 551 pacientes, 69.1% agudos, 16.2%
crónicos, 2.9% en rehabilitación y 11% en situaciones mixtas. Las
superficies de apoyo especializadas como camas, colchones y almohadones
reducen o alivian las presiones que el peso del paciente ejerce sobre la
piel y el tejido subcutáneo cuando se ejercen sobre la cama o la silla.
Si la movilidad está comprometida y no se alivia la presión en la
interfase, la presión puede perturbar la circulación y formar una
úlcera. En 48 de los 59 ensayos aleatorizados y controlados se evaluó el
papel de las superficies de apoyo para prevenir las úlceras.

Las superficies reductoras de presiones pueden ser
estáticas -como los colchones o sus coberturas llenas de aire, espuma,
gel o agua- y dinámicas. Estas últimas imprimen una variación mecánica a
la presión debajo del paciente y, por lo tanto, reducen la duración en
que esta presión es ejercida. Las variantes incluyen: 1) colchones de
presión alternante que producen presiones altas y bajas entre el colchón
y el paciente, con lo cual disminuye el período de alta presión; 2)
colchones de baja pérdida de aire, que consisten en bolsas aéreas a
través de las cuales trascurre aire caliente; 3) colchones de aire
fluidificado, que contienen recipientes en serie tapizados de silicona
que se licua cuando, a través de ellos, se bombea aire. Todas estas
superficies dinámicas de apoyo tienen un precio más elevado que las
estáticas.

En un estudio realizado en 446 pacientes operados se
demostró que si el individuo se apoya sobre un colchón de espuma y no
directamente sobre la mesa de operaciones disminuye la incidencia de
úlceras posoperatorias. En otros entornos también se observó la
superioridad de las superficies de espuma o de piel de oveja en
comparación con los colchones hospitalarios estándar.

Cuatro de los estudios aleatorizados investigaron
varios tipos de almohadones para prevenir las úlceras. Tres de ellos
analizaron los de espuma y otro el de gel; este último demostró ser más
efectivo. En un estudio efectuado en 447 pacientes se reconoció que no
había diferencia entre la incidencia de úlceras con superficies
estáticas y dinámicas; no obstante, ambas eran mejores que las
superficies de apoyo convencionales. Otros 3 estudios compararon las
camas estándar de piso de internación general y de terapia intensiva con
aquellas que rotan a los pacientes, y no encontraron diferencias
significativas.

El reposicionamiento es la medida principal de
prevención en la mayoría de los protocolos, que suelen recomendar que se
rote al paciente cada 2 horas. El objetivo, al igual que el de emplear
superficies de apoyo especiales, consiste en reducir o eliminar las
presiones en los contactos físicos y, por lo tanto, mantener la
microcirculación en las regiones del cuerpo susceptibles de ulcerarse.

Los tratamientos especiales para la incontinencia
fecal y urinaria y la estimulación de la movilidad en pacientes
postrados no influyen en la prevención de úlceras, siempre que se
ejerciten los cuidados habituales.

La relación entre la ingestión de nutrientes y la
incidencia de úlceras se señala con frecuencia pero, según los autores,
no puede sostenerse más que sobre información limitada. En cambio,
parece que los trastornos tróficos de la piel son factores que
predisponen y que la medicación tópica con alantoína, nicotinato, ácidos
grasos y hexaclorofeno tiene efectos beneficiosos y preventivos sobre
la integridad cutánea.

Comentarios

Los autores señalan que la metodología empleada
en los ensayos destinados a prevenir úlceras por decúbito es subóptima,
porque no se emplea la forma a doble ciego.

Los cobertores de las colchonetas de las mesas de
operaciones disminuyen las úlceras posoperatorias. A pesar de que los
colchones con superficie dinámica de apoyo son más caros que los
cobertores con superficies estáticas, los pacientes internados prefieren
los primeros. Las pieles de cordero y las espumas especializadas son
mejores que los colchones comunes de hospital; sin embargo, la elección
fundamentada de un recurso por sobre otros no puede sustentarse en los
trabajos publicados al respecto, porque los resultados de las series no
difieren entre sí de manera sustancial. En cambio, los costos
individuales constituyen el factor que puede inclinar la decisión por
uno u otros. Un aspecto a considerar reside en que la nutrición del
paciente parece tener cierta influencia de profilaxis pero no está
definido cuál de los alimentos es útil para tal objetivo. La
humidificación de la piel del sacro es una medida preventiva pero el
agregado de medicamentos de acción tópica no satisface la ecuación
costo-efectividad, por lo cual tampoco hay fundamentos documentales para
recomendarlo y, en consecuencia, prevalecen los recursos no
farmacológicos. Para que éstos sean verdaderamente útiles, se requieren
instrucciones para el personal asistencial y un control estricto de que
la práctica de los procedimientos se llevan a cabo según las pautas.

Conclusiones

La calidad metodológica de los estudios
controlados y aleatorizados que se realizaron para evaluar los
procedimientos preventivos de úlceras por decúbito, si bien son
subóptimos, no obstante proveen valiosa información sobre la que
formular recomendaciones para evitar que una lesión de tan difícil
tratamiento se constituya. Los recursos de profilaxis más efectivos son
los cobertores de colchonetas en las mesas de operaciones, cobertores de
espuma especial y de piel de cordero. Además, debe atenderse a un
adecuado aporte nutricional y a la hidratación de la piel del sacro. El
cambio frecuente de posición de las personas postradas en cama es una de
las principales medidas preventivas de las úlceras. De la lista ya
mencionada, los autores señalan que no se encuentran en condiciones de
establecer cuál es más ventajosa respecto de las demás.

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